学生姓名

年级

所修专业

学号

拟休学时间

从 年 月起至 年 月止（休学时间为一年）

学

生

休

学

申

请

（注：需写明休学原因及提供相关的证明材料）

学生家长意见

家长签名: (院辅导员经与家长联系后写明情况并签名)

学生所在单位意见

领导签名： 单位盖章： 年 月 日

教务处审核意见

处领导签名： 教务处盖章： 年 月 日