姓 名

性别

政治面貌

学号

学 院

班级

职务

奖项

在

校

表

现

综

合

测

评

思想品德综合分

名次

综

合

分

名 次

学业表现综合分

名次

学业成绩平均分

名次

文体表现综合分

名次

班 意

审

议 见

班主任签名： 年 月 日

学

院 意

评

审 见

学院盖章

年 月 日

学 意

生

处 见

学生处盖章

年 月 日

学 审

批

意

校 见

（盖 章）

年 月 日

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